Hoja de información y descargo de responsabilidad del cliente del AASC

Apoyo y Cuidados Post-Aborto (AASC)
El objetivo de este cuestionario es doble. En primer lugar, necesitamos algunos datos sobre ti que nos ayuden a comprender mejor cómo podemos ayudarte mejor. En segundo lugar, responder a estas preguntas iniciará para ti un importante proceso de recuerdo. Este cuestionario será bastante difícil cuanto más tiempo haya pasado desde tu(s) aborto(s), ya que la mayoría de las mujeres postaborto prefieren "olvidar" los detalles. Hazlo lo mejor que puedas.
Nombre(Obligatorio)
Dirección
Consentimiento
Consentimiento
¿Puedo ponerme en contacto contigo? (Marca tantos métodos como corresponda).
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Raza/Etnicidad
¿Qué importancia tiene para ti recibir ayuda para afrontar tu(s) aborto(s) pasado(s)?
¿Estás afiliado actualmente a alguna organización religiosa?
¿Cómo describirías el alcance de tu participación?

Mientras crecías, ¿alguno de tus (padrastros)padres, abuelos o hermanos tenía alguno de los siguientes problemas? Marca todo lo que corresponda.

Alcohol
Drogas
Legal
Financiera
Enfermedad médica
Enfermedad emocional
Financiera

HISTORIA DEL ABORTO: Casi el 50% de las mujeres que abortan hoy en día han tenido dos o más abortos. Entendemos que muchos detalles pueden ser difíciles de recordar, sobre todo si has tenido más de un aborto. Hazlo lo mejor que puedas y recordarás más a medida que avance el grupo.

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Estado civil en ese momento
¿Dónde se practicó el aborto?
¿Has buscado alguna vez asesoramiento para el dolor relacionado con tu aborto?
¿Crees que te aconsejaron e informaron adecuadamente antes del aborto?
¿Te han recetado alguna vez medicación (por ejemplo, antidepresivos) y/o has estado hospitalizado para controlar algún síntoma?
En caso negativo, ¿qué desearías haber recibido en forma de asesoramiento? (marca todo lo que corresponda)
En aquel momento, ¿te sentiste presionada para abortar?
¿Qué crees que habría sido un factor SIGNIFICATIVO para ayudarte a tomar la decisión de mantener el embarazo? (marca todo lo que corresponda)
¿Continuó tu relación con el varón implicado en el embarazo después del procedimiento?
¿Tuviste alguna complicación física derivada de la intervención? (hemorragia, infección, fiebre alta, útero perforado, calambres intensos, aborto incompleto, etc.)
¿Volverías a abortar?
Si eres cristiano, ¿sientes que Dios te ha perdonado por este aborto?
¿Sientes que has aceptado plenamente Su perdón para ti?

Utilizando la siguiente guía, evalúa las respuestas emocionales, conductuales y físicas que has experimentado en relación con tu(s) aborto(s). 0 = No he experimentado 1 = Leve 2 = Moderado 3 = Extremo

Ansiedad/Pánico/Tensión nerviosa
Anxiety/Panic/Nervous Tension (Current)
Entumecimiento emocional/Shock
Emotional Numbness/Shock (Current)
Duelo/Pérdida/Tristeza
Grief/Loss/Sorrow/Sadness (Current)
Arrepentimiento/Culpa/Vergüenza
Regret/Guilt/Shame (Current)
Soledad/Aislamiento/Dificultad para hacer amigos
Loneliness/Isolation/Difficulty Making Friends (Current)
Sentirse "marcado" - Como si los demás pudieran saberlo
Feeling “Branded” - As if Other People Can Tell (Current)
Alienación/ Sentirse diferente de los demás
Alienation/ Feeling Different From Other People (Current)
Depresión/Sin esperanza
Depression/Hopelessness (Current)
Incapacidad de Confiar en los Hombres, Médicos, Otros
Inability To Trust Men, Doctors, Others (Current)
Incapacidad para confiar en mí mismo o en mis decisiones/Dudas sobre mí mismo
Inability to Trust Myself or My Decisions/Self-Doubt (Current)
Ira/Rabia
Anger/Rage (Current)
Sentimiento de haber sido víctima
Feelings of Having Been Victimized (Current)
Miedo al castigo
Fear of Punishment (Current)
Sueños/Pesadillas/Dificultad para dormir
Dreams/Nightmares/Difficulty Sleeping (Current)
Miedo o malestar ante el sexo o la sexualidad
Fear or Discomfort With Sex or With Sexuality (Current)
Sentirse incómodo con bebés/niños/mujeres embarazadas
Feeling Uncomfortable With Infants/Children/Pregnant Women (Current)
Deprimido/Enfermo o Propenso a Accidentarse Alrededor de las Fechas de Aniversario
Depressed/Sick or Accident-Prone Around Anniversary Dates (Current)
Flashbacks o alucinaciones relacionadas con los abortos
Flashbacks or Hallucinations Related To The Abortions(s) (Current)
Dificultad de concentración
Difficulty Concentrating (Current)
Secretismo/Dificultad para contar a los demás el/los aborto(s)
Secrecy/Difficulty Telling Others About Abortion(s) (Current)
Dificultad para olvidar y/o dificultad para recordar
Difficulty Forgetting and/or Difficulty Remembering (Current)
Miedo a la infertilidad, al aborto espontáneo o a la pérdida del embarazo
Fear of Infertility, Miscarriage or Pregnancy Loss (Current)
Fear of Infertility, Miscarriage or Pregnancy Loss (Past)
Fear of Infertility, Miscarriage or Pregnancy Loss (Current)
Sentirse loco
Feeling Crazy (Current)
Pensar mucho en el niño abortado
Thinking A Lot About The Aborted Child (Current)
Llorar demasiado o con demasiada facilidad/incapacidad para llorar
Crying Too Much or Too Easily/Inability to Cry (Current)
Calcular la edad del bebé/Tristeza de ver niños de esa edad
Figuring How Old Baby Would Be/Sadness Seeing Kids that Age (Current)
Dificultad para establecer vínculos afectivos o sobreprotección hacia otros niños
Difficulty Bonding With or Over-Protective of Other Children (Current)
Trastornos alimentarios
Eating Disorders (Current)
Aumento del Consumo/Adicción a las Drogas o al Alcohol
Increased Drug or Alcohol Use/Addiction (Current)
Pensamientos/intentos suicidas
Suicidal Thoughts/Attempts (Current)
Fatiga/cansancio
Fatigue/Tiredness (Current)
Repetición del embarazo poco después del aborto (independientemente del resultado)
Repeat Pregnancy Soon After Abortion (Regardless of Outcome) (Current)
Anhelo de un bebé
Longing For A Baby (Current))
Dificultades conyugales/estrés conyugal
Marital Difficulties/Marital Stress (Current)
Necesidad de tener el control
Need To Be In Control (Current)
Rompe con el padre del bebé abortado
Break Up With Father of Aborted Baby (Current)
Promiscuidad (muchas parejas sexuales)
Promiscuity (Many Sexual Partners) (Current)
Preocupación por la fecha del aborto o del parto
Preoccupation With Abortion Date or Due Date (Current)
Miedo al fracaso
Fear of Failure (Current)
Disminución de la Autoestima/Sentimientos de Inferioridad
Lowered Self-Worth/Inferiority Feelings (Current)

Los Centros de Recursos para Mujeres de First Choice están atendidos por voluntarias que han recibido formación para facilitar los grupos de Apoyo Tras el Aborto, un programa basado en la fe. Estos voluntarios pueden o no tener titulación en orientación psicológica o estar autorizados por el Estado. Por consiguiente, los grupos del AASC no pretenden sustituir al asesoramiento profesional. Se harán derivaciones para asesoramiento profesional a petición o cuando el líder o líderes del grupo de apoyo lo consideren oportuno. Ofrecemos información, asesoramiento y apoyo. La participación en el grupo de la AASC es gratuita.

Toda la información de esta admisión/exención de responsabilidad es confidencial y sólo puede ser utilizada por el líder/co-líder del programa AASC y el Director de los Centros de Recursos para Mujeres First Choice. Hay determinadas circunstancias en las que nos veríamos obligados a romper la confidencialidad: si creemos que corres un alto riesgo de suicidio; si eres menor de 18 años y eres víctima de abusos sexuales/físicos; si creemos que pretendes hacer daño a otra persona; o si creemos que necesitas hospitalización por un trastorno psiquiátrico. Además, es probable que la información de este formulario de admisión se utilice para la investigación. Por favor, ten en cuenta que cualquier información extraída de este formulario se utilizará SIN TU NOMBRE ADJUNTO para garantizar tu total privacidad.

He leído y comprendo lo anterior. También me comprometo a mantener la confidencialidad de todo lo que se diga durante las sesiones de grupo del AASC.

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